Internet i telemedicina su ne samo zablude nego i izvor najvećih grešaka kada je riječ o pravilnom razumijevanju brojnih činjenica, pa i onkoloških, kaže naša sagovornica.
Ona upozorava da se ne uzimaju štetne materija kao što je petrolej, da izgladnjuju organizam do bestjelesnosti te da oboljeli ne koriste sumnjive napitke tokom liječenja - koje im daju razni travari i gatari.
Dr Cicmil Sarić kaže i da je problem što u Crnoj Gori nema takozvanog hospisa, odnosno institucija koja je svojim prostorom, opremom i kadrom namijenjena holističkom pristupu i tretmanu pacijenata u terminalnom stadijumu bolesti.
Sa prim. dr Nadom Cicmil Sarić razgovarali smo o najčešćim greškama i zabludama o kanceru.
ANALITIKA: Počnimo od naziva, da li terminološki tumor znači rak?
Dr NADA CICMIL SARIĆ: Riječ tumor ne znači rak. Niti je svaki tumor maligan.
ANALITIKA: Da li su svi tumori preventabilni?
Dr NADA CICMIL SARIĆ: Nijesu svi tumori preventibilni: u preventibilne tumore spade rak dojke, grlića materice, debelog crijeva i dijelom rak pluća.
ANALITIKA: Da li za sve tumore postoji genetska predispozicija?
Dr NADA CICMIL SARIĆ: Rak dojke u 5-10% i rak jajnika u 10-20% sadrži genetske predispozicije. Genetska predodređenost se ustanovljava određivanjem prisustva BRCA 1,2 gena. Postojanje predispozicije, ne znači da će osoba sasvim sigurno oboljeti od raka, ali ostavlja prostor mjerama prevencije i profilakse da se to ne bi dogodilo. Za ostale tumore situacija je nešto drugačija, manje definisana.
ANALITIKA: Da li dijagnoza maligne bolesti automatski znači da će čovjek umrijeti odmah i u najvećim mukama?
Dr NADA CICMIL SARIĆ: Dijagnoza maligne bolesti u najvećem broju slučajeva danas ne znači da će čovjek umrijeti odmah i u najvećim mukama. Konačna dijagnoza, odnosno “ime i prezime” maligne bolesti, ne može se postaviti bez histopatološke analize: koliko god da smo uvjereni na osnovu saopštenja koje dobijemo od bolesnika, na osnovu kliničkog nalaza i rezultata radioloških, endoskopskih i svih drugih dijagnostičkih metoda, bez histopatološke potvrde, dijagnoza a samim tim i liječenje raka se ne može postaviti niti sprovesti. Histopatološki nalaz je u onkologiji “tačka na slovo i”.
Nije svaka maligna bolest karcinom: postoji velika razlika između tumora koji polaze sa površine kože i sluznica i tumora koji nastaju u mekim tkivima, kostima ili pak onih koji niču u limfnim strukturama, žlijezdama, jetri, slezini, kostnoj srži. Na osnovu toga se razlikuju solidni tumori, karcinomi i sarkomi i hematološki maligniteti, leukoze i limfomi.
ANALITIKA: Da li su svi ljekovi koji se koriste u liječenju malignih bolesti hemioterapija?
Dr NADA CICMIL SARIĆ: Pored klasične hemioterapije, u onkofarmake ubrajamo i hormone, «target» ciljane terapije, imunološke terapije, lijekove za tretman koštanih metastaza-bisfosfonate i RANKL inhibitore, lijekove za korekciju malog broja leukocita i za anemiju-granulocitni faktor rasta i eritropoetin…
Klinike i instituti za onkologiju su ustanove tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u kojima se sprovodi specifično onkološko liječenje: medikamentozno primjenom cijele palete onkofarmaka, zračno, primjenom konformalne i intenzitet modulirane zračne terapije, transkutano, intersticijalno, brahi terapija. U ovakve ustanove se upućuju prethodno potpuno dijagnostički, radiološki, endoskopski, obrađeni pacijenti sa histopatološki definisanom dijagnozom maligne bolesti.
U ovim ustanovama se takođe zbrinjavaju mogući neželjeni efekti nastali usljed primjene specifične onkološke terapije.
Simptomatska terapija, internistička, pulmološka, terapija protiv boli, kao i zbrinjavanje stanja terminalne maligne bolesti se sprovodi na primarnom i sekundarnom nivou zdravstvene zaštite preko službe kućnog liječenja, odgovarajućih odjeljenja regionalnih medicinskih centara i u hospisima koje Crna Gora, na žalost nema. Hospis je institucija koja je svojim prostorom, opremom i kadrom namijenjena holističkom pristupu i tretmanu pacijenata u terminalnom stadijumu bolesti.
ANALITIKA: Da li PET CT kao savremena dijagnostička procedura moze riješiti sve dileme kod onkoloških pacijenata?
Dr NADA CICMIL SARIĆ: Ni jedna dijagnostička procedura uključivo PET CT sama po sebi ne može riješiti sve dileme kod onkološkog pacijenta. Ne može zamijeniti neke druge dijagnostičke procedure, naročito MR u dijagnostici mozga i nervnih struktura. Najčešće se primjenjuje u preciznom određivanju obima proširenosti bolesti, procjene terapijskog odgovora, pronalaženja drugim metodama neprepoznatog primarnog ishodišta tumora. Treba se voditi računa o racionalnom algoritmu dijagnostike i najvećem dijagnostičkom benefitu koji svaka od metoda dijagnostike pruža.
Tumorski markeri su materije sadržane u serumu koje predstavljaju odgovor organizma na prisustvo tumora ili su proizvod samog tumora. Tumorski markeri u samoj dijagnostici maligne bolesti osim ako je ona već u samom početku metastatska nemaju značaja. Njihov značaj je u praćenju oboljenja, odgovoru na terapiju, što ranijoj dijagnostici obnavljanja i/ili metastaziranja bolesti.
Na osnovu samog porasta tumorskog markera a bez potvrde postojanja napredovanja bolesti nekom od radioloških ili drugih morfoloških metoda dijagnostike, onkološka terapija neće biti primijenjena. Uslovno govoreći, postoje samo dva, odnosno tri specifična markera. Ni jedan od tumorskih markera nije u potpunosti ni specifičan a ni senzitivan. Njihovo tumačenje ima mogo rezervi, neusaglašenosti, zahtijeva maksimalno pžljivo praćenje, veliko stručno znanje i još veće iskustvo. Nisu ni prvi, ni jedini a pogotovu ne najvažniji parametar koji se kod pacijenta procjenjuje.
ANALITIKA: Mnogi ljudi često koriste internet kao izvora informacija iz onkologije. Koliko to može biti opasno?
Dr NADA CICMIL SARIĆ: Internet i telemedicina su ne samo zablude nego i izvor najvećih grešaka kada je riječ o pravilnom razumijevanju brojnih činjenica pa i onkoloških. Riječ je o neselektovanim, nesloženim, informacijama, koje nijesu prezentovane na način koji je laicima u ovoj oblasti razumljiv. Zaključak koji takav pojedinac donese nije onaj pravi nego onaj i onakav kakav pojedincu odgovara, najčešće pogrešan.
Najveći stručnjaci u oblasti onkologije svakodnevno prate literaturu i zbivanja u ovoj oblasti, konsultuju se između sebe i u multidisciplinarnim timovima prije donošenja zaključka. Davanje savjeta, pisanje izvještaja, donošenje dijagnoza i preporuka za terapiju na daljinu, bez prisustva pacijenta je samo orjentacioni ali nikako konačni i pravi način za zbrinjavanje onkološkog bolesnika na najbolji mogući način.
Ipak, pravo na drugo mišljenje je u potpunosti legitimno za pacijenta i dobrodošlo za ljekara. Pri tome se mora voditi računa da se ne dospije u zamku ovog procesa : drugo mišljenje nikako ne znači da je ono samo po sebi bolje i baš ono pravo. Veoma često, pacijenti zatraže ne samo drugo nego i «dvadeset drugo» mišljenje i pri tome se u potpunosti izgube i dezorjentišu, u korist svoje štete, naravno. Drugo mišljenje je ili potvrda ili negiranje prvog. Ako je ovo drugo u pitanju, opravdano je zatražiti treće koje će se pridružiti jednom od prethodna dva i tako ojačati i učvrstiti jedan od dva stava na principu dvotrećinske većine.
ANALITIKA: Da li je ispravno mišljenje da samo pacijent koji se operiše ima šansu da preživi?
Dr NADA CICMIL SARIĆ: Operacija nije terapija izbora niti prvog izbora za sve maligne bolesti. Uvjerenje pacijenta i rodbine da samo pacijent koji se operiše ima šansu da se izliječi ili dugotrajno kvalitetno zaliječi je potpuno neosnovano. Postoje neke bolesti, kao što su hematološka oboljenja, gdje se operacija gotovo ne primjenjuje osim u slučajevima veoma rijetkih nesvakidašnjih lokalizacija određene vrste limfoma. Odmakli i veoma odmakli stadijumi karcinoma grlića materice ne treba uopšte operisati, efekat je operacije da čak može ubrzati i pogoršati dalji tok bolesti, povećati broj komplikacija na mokraćovodima i debelom crijevu čime se kvalitet života oboljelog značajno pogoršava. Sitnoćelijski rak pluća se ne operiše osim kod ispitanika koji su uključeni u kliničke studije.
Postoje i operacije koje nisu terapijskog, nego su samo dijagnostičkog značenja ili operacije i intervencije koje se primjenjuju u palijativnom pristupu samo da bi popravile kvalitet, ali ne i produžile život. Takođe, kod velikog broja tumora naročito raka dojke, prvo se primjenjuje sistemska terapija koja smanjuje tumor, eliminiše eventualno prisutne mikrometastaze, obezbjeđuje sigurnu operaciju pri kojoj se cijeli organ ne mora odstraniti.
ANALITIKA: Da li su hitna stanja u onkologiji česta?
DR NADA CICMIL SARIĆ: Hitna stanja u onkologiji su veoma rijetka i broje se na prste jedne ruke. U hematologiji se odnose na akutne leukoze, a kod solidnih malignih tumora se odnose na pad leukocita u toku hemioterapije koji je praćen visokom temperaturom, razvoj sindroma gornje šuplje vene koji se javlja kod tumora pluća i manifestuje se otokom vrata, nabreklim venama na vratu, izraženim kapilarnim crtežom na dekolteu i nekada koži trbuha, gušenjem, na prelome i prijeteće prelome kičme sa posljedičnim pritiskom na nervne strukture i mogućom posljedičnom paralizom kod metastaza u kostima, na porast kalcijuma u serumu kod koštanih metastaza, na obimna krvarenja usljed prodora tumora u krvne sudove i uslovno govoreći metastaze u mozgu. Za sve ostalo ne postoji hitnost nego rokovi, najčešće od mjesec dana do dva mjeseca u kojima treba započeti određeni specifični onkološki tretman.
ANALITIKA: Učestalo mišljenje je da samo skupim ljekovima može biti uspječno liječenje?
DR NADA CICMIL SARIĆ: Nov i skup lijek nije sinonim za uspješno liječenje svakog pacijenta. U slučaju da histopatološki tip tumora, njegove imunohistohemijske i genetske karakteristike ne sadrže receptore za određeni lijek, i najnoviji i najskuplji lijek je u potpunosti nedjelotvoran. Slično tome, čak i najsavremeniji ciljani ljekovi nijesu efikasni bez primjene hemioterapije zajedno s njima: ona je ta koja «otvara vrata» da bi ciljani lijek djelovao.
ANALITIKA: U narodu je uvriježeno mišljenje da kada dođe do upotrebe opijata u tretiranju kancerskog bola da će pacijent ubrzo i umrijeti. Je li osnovano ili...?
DR NADA CICMIL SARIĆ: Primjena opijata u terapiji kancerskog bola ne znači da će pacijent u najskorije vrijeme umrijeti i da će se naviknuti na ove ljekove. Današnji, savremeni lijekovi ove vrste omogućuju dugotrajnu, efikasnu primjenu, bez postojanja «plafona» doze i bez navikavanja. Kancerski bol je hroničan, liječi se uzimanjem lijekova na usta ili primjenom na koži, a ne nikako injekciono. Lijekovi se primjenjuju postepeno, kombinovano. Uz adekvatan tretman moguće je postići da primjena ovakvih ljekova vremenom ne bude potrebna.
Kanabis u tretmanu onkološkog bolesnika ima samo blago djelovanje na sprečavanje nastajanja novih krvnih sudova koji hrane tumor. Ovakav, ali neuporedivo jači efekat, imaju savremeni biološki onkološki ljekovi u okviru zvanične medicine. Kanabis kao i svaki opijat, ispoljava dejstvo protiv boli, ali za ovaj efekat u onkologiji postoje brojni drugi, bolji i zvanično prihvaćeni lijekovi.
ANALITIKA: Po saznanju dijagnoze pacijenti i njihove porodice nabavkom i kupovinom različitih suplemenata i prirodnih preparata pokušavaju da upotpune proces liječenja. Da li je to opravdano?
DR NADA CICMIL SARIĆ: Sve materije i postupci koji nisu odobreni u liječenju malignih bolesti od strane FDA (Food and Drug Administration), Svjetske organizacije za hranu i lijekove ne smatraju se djelotvornim i bezbjednim za primjenu kod oboljelog čovjeka. Alternativna i tradicionalna medicina u strogo kontrolisanim uslovima i uz ustanovljen resor u okviru Ministarstva zdravlja za ovu oblast, mogu biti od pomoći. Suplementi, oligoelementi i vitamini su pomoćna sredstva koja su u prirodnom i sintetskom obliku dobrodošla ali svakako ne predstavljaju lijek.
Uzimanje za zdravlje štetnih materija kao što je petrolej, izgladnivanje organizma do bestjelesnosti, zloupotreba ljudske nevolje i nadanja prodavanjem čak i fekalijama zagađenih “čudesnih napitaka”, gatare, travari, vračare i ostali njihovi “kolege” koji čak i na brojnim medijima zauzimaju mnogo vremena, prostora jer su očigledno pozivi oboljelih prema njima finansijski isplativi, u vrijeme mračnog srednjeg vijeka su bivali spljivani na lomači. Lažno predstavljanje ovakvih osoba u potpunom je skladu sa onim što oni sobom nose i donose oboljelima ali i odnose od njih.
Proizvodi iz egzotičnih i udaljenih okruženja su uvijek najpopularniji, a ljudsko razočarenje koje je redovno i fatalno nakon razbijenih iluzija je teže nego pad iz aviona sa 10 000 metara. Da se na travi, zrnevlju, korjenju, košticama može živjeti, da li bi iko na planeti umro od gladi? Naravno da ne, a svjedoci smo da ipak u svijetu od gladi svake godine umiru milioni ljudi.
Medijski naslovi tipa “Otkriven lijek za rak” nemaju i ne mogu imati nikakve osnove. Jedinstven lijek za maligne bolesti ne postoji niti će postojati. Heterogenost maligne bolesti, sadržano više bolesti u jednoj, promjena njenog karaktera u metastazama, imitiranje drugih vrsta oboljenja, krajnje različit odnos između okruženja i, riziko faktora s jedne strane i čovjeka koji je domaćin bolesti, njegovog imuniteta i genetske predispozicije sa druge, su glavni razlozi ovakve konstatacije.
Stvarnost i nauka idu sasvim drugačijim putem: tragaju za jedinstvenim lijekom za malignu bolest personalizovano kod svakog pojedinca. Stručna javnost smatra i nada se da će budućnost donijeti maksimalno djelotvoran lijek za malignu bolest za svakog oboljelog pojedinačno. Prije četvrt vijeka personalni telefoni nijesu bili ni zamisao, a evo gdje smo danas! Ideja: poseban lijek za posebnu bolest kod svakog pacijenta posebno je do sada neostvareni san u onkologiji.
ANALITIKA: Da li je skupa terapija u onkologiji vezana za tkz. "farmaceutsku mafiju"?
DR NADA CICMIL SARIĆ: Visoke cijene savremenih lijekova u onkologiji nijesu proizvod djelovanja “farmaceutske mafije”. Kliničke studije koje se sprovode čak u četiri faze da bi lijek bio stvoren, odobren za primjenu i pušten u promet od strane FDA, traju deset godina i više, zahtijevaju angažovanje ogromnih materijalnih ulaganja iz resursa farmaceutskih kuća. Materije i materijali, tehnika i tehnologija, personal, proizvodnja, distribucija, administracija…
U nova istraživanja pojedine velike farmaceutske kuće ulažu i deset i više milijardi dolara na godišnjem nivou. Ovi troškovi se kasnije nadoknađuju kroz cijene lijekova u njihovoj praktičnoj primjeni. Ni najbogatiji zdravstveni sistemi svijeta finansijski ne podržavaju, odnosno, u cjelosti ne podržavaju primjenu najskupljih, savremenih, najefikasnijih lijekova. U skladu sa osiguranjem koje svaki pojedinac uplaćuje kao i u skladu sa zakonima svake države pojedinačno, primjenjuju se ovakvi lijekovi na način kako onkološki vodiči to formulišu i preporučuju.
Za pojedine ljekove postoje i pojedinačni povjerljivi ugovori na osnovu kojih se neki medikamenti daju. Zato, često tumačenje laika da je dobijanje ovakvih ljekova koji se obezbjeđuju na teret Fonda zdravstva za osiguranike sa zdravstvenom knjižicom “džabe”, svakako i čim prije treba ispraviti: izdvajanja za zdravstveno osiguranje u nekim državama u koje spada i Crna Gora su tolika, da ni u kom slučaju, čak i kad su redovna i višedecenijska, ne mogu pokriti troškove ovakvog liječenja jer ona koštaju i do 120.000 dolara po jednom pacijentu - na godišnjem nivou.
Državni organi Ministarstva zdravlja rade mnogo da se pozitivne liste ljekova periodično obnavljaju, dopunjavaju sa novim ljekovima. Ipak, farmaceutske kuće bi morale biti mnogo aktivnije u blagovremenoj registraciji ljekova, NVO i mediji u afirmaciji edukativnih i informativnih programa o prevenciji i psihološkoj podršci oboljelim i njihovim porodicama, a građani bi morali formirati udruženja koja se bave pravima onkološkog bolesnika koja kod nas još ne postoje. Aktivnost ovakvih organizacija je u svijetu i u regionu bivše Jugoslavije odavno prisutna, a realizacija brojnih potreba u oblasti prava onkološkog bolesnika je uspješno realizovana zahvaljujući radu ovih udruženja.
